マンハッタン院:212-365-5066
ウェストチェスター院: 914-305-8630

スクールフォーム

アメリカでは、日本と異なり Summer camp, Nursery, Pre-K, Kindergarten, Elementary /Middle/ Highschool への入学、編入、学年変更際時に学校から健康診断用紙の記録を求められることがあり、その所定の用紙のことをスクールフォームといいます。一般的にアメリカの医師免許を持たない医師のサインは受理されませんので、アメリカ以外からお越しになる場合はアメリカに到着後に記入されることをお勧めいたします。各学校によって必要書類が異なるため詳しくは各学校へお問い合わせ下さい。

当院の特徴

1)日本語で書かれた予防接種の記録を英語に書き写すことが可能
(記録の書き写しのみのご要望へは対応致しかねますのでご了承ください。)

2)Citywide Immunization Registry(以下 CIR)というニューヨークシティが定めている予防接種記録システムへの登録/アップデートが可能

3)CIR 登録後、接種必要なワクチンの種類を明確かつタイムリーにお伝えすることが可能。

受診までの流れ(必ず最後までお読みください)

≪ご注意≫当日のご予約は承っておりません。

ご予約前にスクールフォームと予防接種の記録、保険の有無などを確認する必要があるため(確認には通常2-3日を要します)、お時間に余裕をもってご連絡ください。

1. お持ちの保険を確認させて頂きます

予防接種・健康診断等の予防的な診察に関しては、海外旅行者保険は適用されません。
海外旅行者保険に関してのご質問は、お持ちの保険会社にお問い合わせ下さい。
アメリカの保険をお持ちの方は、保険の会社名、ID番号、受診される方のお名前(ローマ字記載)、生年月日並びにご連絡が可能な方のお電話番号をお電話又はメールでご連絡下さい。

電話番号:
マンハッタン院:212-365-5066
ウェストチェスター院:914-305-8630

Email:
inquiry@jmedical.com

2. 必要書類を確認させて頂きます

必要書類をスキャン後 PDF にしたもの、又は携帯電話のカメラで撮影したものを当院の所定の E メールアドレス(inquiry@jmedical.com)宛にお送りください。その際、スクールフォームが必要な旨と、お子様のお名前(ローマ字記載)並びに生年月日、ご連絡が可能な方のお名前と電話番号も併せてご記載ください。

≪お送りいただく書類≫

①~②をお送りください。

①学校で定められたスクールフォーム
・フォームに血液検査の項目(Blood Lead Level, Hemoglobin/hematocrit, Tuberculosis)が含まれている場合、採血の有無も併せてお知らせください。学校によっては不要または必ず必要と言われるなど異なりますので各自学校にお問合せください。

②過去すべての予防接種の記録の原本の写し
・母子手帳はすべてのページが必要です。
・記録は医療機関で直接書かれ医療者のサインがあるもの (ご両親などが記録されたものは無効です)
・(水疱瘡罹患歴がある場合)診察を受けた医療機関からの証明書。(証明書がない場合、罹患歴は無効とし、ワクチンの追加接種が必要となることがあります。)
・(感染症に関わる抗体検査の記録がある場合)医療機関発行の抗体検査結果

3. 当院の担当スタッフよりご両親へご連絡致します。

その際、保険の Benefit、セルフペイの際はおおよその金額、その時点で接種が必要なワクチンの種類などをお伝えし、ご予約をお取りいたします。

4.ご予約当日

ご予約お時間の 15 分前までにはお越しください。その際以下のものをご持参ください。
・スクールフォームの原本
・母子手帳
・(保険をお使いの場合)保険証
・当院からメールで送らせて頂く書類

≪その他の注意事項≫
・結核検査、その他小児の血液検査など検査項目や年齢によって当院で実施できない検査がございますが、その際はオーダー用紙をお渡しし所定の検査機関へ行っていただくことがあります。
・結核の検査は、PPD スキンテストと TB ゴールド(血液検査)の二種類がありますので、学校がどちらを希望するのか又はどちらでもよいのかを事前に学校をお問合せください。当院では確実に結果がわかる血液検査を勧めています。PPD スキンテストの場合日本で接種する BCG の影響で結果が擬陽性となりレントゲン検査が必要となることがある為です。
・おたふくの罹患に関して、アメリカでは過去に罹患歴がある場合でもワクチンが必要となります。

212-365-5066