マンハッタン院:212-365-5066
ウェストチェスター院: 914-305-8630

書類・問診票

新規外来用書類(内科・小児科・家庭医療科)

新規でご受診頂く患者様に以下フォームを記入頂いております。記載頂く書類が多くございますが、弊院では、より正確に患者様の状況を把握し、適切な治療を行わせて頂くため、又米国の医療に関する個人情報保護法である、HIPAA法に従って各種同意書を記入頂いております。ご質問等ございましたら弊院までお気軽にご連絡下さい。

参考情報: 米国のHIPAA法における個人情報等の保護に関する規定について(厚生労働省/日本)
(各種法律などが変更になることがございます。上記情報についてはあくまで参考情報で、弊院が内容を保証するものではございません。詳しくはU.S. Department of Health & Human ServicestなどのWEBサイトを参照ください)

患者様/ご受診者様のお名前、生年月日、ご住所、保険情報、最寄りの薬局情報を記載頂きます。

米国ではHIPAA法により、Emailで患者情報を送付させて頂く際、その取扱いに関して同意書を頂く必要がございます。当院では患者様のご要望に応じて各患者様の医療情報をEmailにて送付させて頂くことがございますので、こちらの同意書を記載頂いております。

当院では日本の損害保険会社が発行する海外旅行保険をはじめ、米国医療保険(PPO等、Out of Networkもカバーする医療保険)など、各種保険を取り扱っております。又、お持ちの保険によりますが、通常患者様が直接保険会社に請求する必要がある対応についても、当院ではサービスの一環として当院が直接保険会社様に医療費の請求を行っております。その際、保険の内容や保険会社の対応や判断により、自己負担額が発生することがございますので、本書類を記載頂いております。

HIPAAとは「Health Insurance Portability and Accountability Act」の略で、日本語では「医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律」といい、医療に関する個人情報保護などを厳格に定めた米国の法律です。当院ではHIPAA法に基づき、適切に個人情報の管理を行うことをポリシーとしております。その説明と内容について事前に確認させて頂くための書類です。

外来受診頂く大人の患者様に記載頂く問診票です。

外来受診頂く小児の患者様に記載頂く問診票です。

212-365-5066